Психологический ликбез в помощь писателям

Биполярное аффективное расстройство (БАР), более известное как маниакально-депрессивный психоз, — еще одно психическое заболевание, которое пользуется популярностью среди писателей и кинематографистов. На мой взгляд, не в последнюю очередь БАР обязано популярностью именно своему названию, особенно в вариации «маниакально-депрессивный психоз». Тут и маньяки по цепи ассоциаций появляются, и нежно любимая ныне всеми депрессия, да еще и психозы — что-то из области психиатрии, явно ненормальное, впечатляющее, отчасти пугающее… Тем огорчительнее, возможно, будет узнать, что термин «маниакально-депрессивный психоз» уже вышел из профессионального употребления, поскольку он, во-первых, не точно описывал картину заболевания, а во-вторых, был признан «клеймящим» людей, у которых диагностирован. Более того — современное название — «биполярное аффективное расстройство» — также не совершенно, поскольку нередки случаи, когда данное заболевание проявляется эпизодами только мании или только депрессии — и тогда получаем в диагностике такие перлы, как «однополярный вариант биполярного расстройства». Может возникнуть впечатление, что все эти тонкости наименования фикрайтерам знать ни к чему — чай, не медицинский справочник пишем. Однако БАР — это тот случай, когда поиск подходящего названия связан с многообразием клинической картины заболевания. О ней мы поговорим чуть позже — а пока, как призывал Шерлок, разберемся в терминах. Начнем с мании — и сразу уточним, что никакого отношения к маньякам-убийцам она не имеет. Более того — нет таких заболеваний, как «мания преследования» или «мания величия». Правильно это называется бредом: «бред преследования», «бред величия». Мания — это состояние повышенного тонуса нервной системы. Она противоположна депрессии: если при последней наблюдаются снижение функционирования ЦНС, ангедония (неспособность радоваться), ухудшение памяти, общее подавленное состояние, то при мании все ровно наоборот — пациент оживлен, фонтанирует идеями, разговорчив, смешлив, агрессивен, наблюдается повышенная двигательная активность и т.д. Заметьте, что никого убивать и резать он не идет, и даже мания, доходящая до психотических эпизодов (бреда) совершенно необязательно его к этому побудит. Потому не называйте своих героев с маниями маньяками! Психозы. В предыдущих статьях мы уже говорили о психотическом уровне развития личности — уровне, на котором наблюдаются «классические» признаки сумасшествия: бред и галлюцинации (визуальные и\или слуховые). Собственно, эти проявления и называются психозами или психотическими эпизодами. Как мы уже выяснили, слово «психоз» было исключено из названия заболевания, которое мы рассматриваем, и сделано это было потому, что при БАР не всегда наблюдаются психотические эпизоды. Итак, БАР — это не о маньяках и не всегда о «психах» — людях с галлюцинациями и бредом. Тогда о чем? Как ясно из названия (да, оно все же в чем-то корректно), человек, болеющий биполярным расстройством, колеблется между двумя полюсами — повышенного эмоционального фона (фаза мании) и пониженного (фаза депрессии). Кроме этих двух фаз, есть еще фаза интермиссии — то есть нормального состояния, когда показатели психического здоровья пациента приходят в норму. Таким образом, ваш герой с БАР будет чередовать периоды «просветлений» или здоровья (интермиссии), фазы буйства и фазы депрессии. По поводу этого чередования нужно сделать несколько уточнений. 1. Как было сказано выше, не всегда есть оба полюса. Биполярное расстройство вполне может быть и монополярным: с ярковыраженными фазами мании (БАР I типа), либо депрессии (БАР II типа). Есть и БАР III типа — когда присутствуют оба полюса, но оба они слабовыражены (так называемая циклотимия). 2. Бывает так, что нет интермиссий — в этом случае ваш герой будет благополучно колебаться от мании к депрессии и обратно. 3. Порядок смены фаз также может быть разным. Вы можете одарить своего персонажа правильно-перемежающимся типом течения БАР — и тогда через «светлые» промежутки, интермиссии маниакальная фаза у него будет сменять депрессивную, а депрессивная — маниакальную. Вот так, для наглядности: мания — интермиссия — депрессия — интермиссия — мания… Можно и иначе: интермиссия — мания — интермиссия — мания — интермиссия — депрессия — интермиссия — мания — интермиссия — депрессия… Это неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот). Или такой вариант: мания — депрессия — интерфаза — мания — депрессия — интерфаза… Это называется двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза. Самый жесткий вариант, при котором героя будет «штормить» постоянно — циркулярный тип течения — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии. То бишь, мания — депрессия — мания — депрессия — мания… (По материалам Википедии) Продолжительность фаз составляет от нескольких недель до 1,5 — 2 лет, при этом депрессивные фазы в среднем втрое длиннее маниакальных. Нужно сказать, что при диагностике БАР принимаются во внимание лишь депрессивные или маниакальные эпизоды, длящиеся не менее 4 дней. Смена 4 фаз за год считается быстрой. Есть также ультрабыстрый вариант — до 4 фаз за месяц. Заметим, что чем быстрее сменяются фазы, тем хуже пациент поддается лечению. Еще заметим, что в связи с возможной большой длительностью фаз, БАР очень сложно диагностируется: долгую фазу депрессии, например, могут принять за так называемую «большую депрессию», то есть собственно за простую депрессию, отдельное заболевание, не входящее в состав БАР. В связи с этим — три замечания, непосредственно связанные с изображением БАР в ваших историях. 1. Не путайте БАР с естественными колебаниями настроения. Если ваша героиня — юная ветреная темпераментная девушка, которая то плачет, то смеется, то грустит, то радуется сообразно каким-то внешним событиям в ее жизни и при этом нормально функционирует в обществе — то никакого БАР у нее нет. БАР — сильная штука, оно существенно понижает качество жизни людей, им болеющих. У них падает работоспособность, а в маниакальные фазы утрачивается возможность адекватно оценивать реальность, так, что действовать-то они могут — но иногда хочется, чтобы они этого не делали. 2. Манифестация БАР относится, как правило, к периоду ранней взрослости (врачи любят называть возраст около 21 года). Поэтому, если ваш герой — подросток — стоит учитывать, что БАР у него будет диагностирован с меньшей вероятностью, тем более, что колебания настроения в подростковом возрасте — явление абсолютно нормальное, связанное с процессами гормональной и физиологической перестройки организма. 3. Ваш герой-психиатр или психотерапевт будет диагностировать БАР долго и упорно и, вполне возможно, сначала будет лечить героя-пациента от депрессии. И если в лечении он ограничится психотерапией — то оно будет неудачным, ибо при БАР депрессии всегда эндогенные, то есть связанные с нарушениями физиологических процессов. КАК БАР ВЫГЛЯДИТ НА ПРАКТИКЕ? Маниакальная фаза И маниакальная, и депрессивная фазы включают в себя по три основных симптома. Для мании это будут повышенное настроение; двигательное возбуждение; психическое возбуждение. Эта триада симптомов на практике может иметь такие проявления, как: — повышенная энергия, активность и беспокойство; — возбуждение, чересчур приподнятое, эйфорическое настроение; — повышенная раздражительность; — беспорядочность мыслей и быстрый темп разговора, перескакивание от одной идеи к другой; — отвлекаемость, невозможность сосредоточиться; — сниженная потребность во сне; — необоснованная уверенность в собственных возможностях и способностях; — неадекватная оценка ситуации; — расточительность, мотовство; — повышенная сексуальная активность; — употребление наркотиков, особенно кокаина, алкоголя и лекарств от бессонницы; — провокационное, назойливое или агрессивное поведение; — отрицание факта, что что-то не в порядке (По материалам сайта https://www.omh.ny.gov/omhweb/russian/booklets/bipolar.html). Проще говоря, находясь в этой фазе, ваш герой будет этаким «электровеником» — деятельным, говорливым, фонтанирующим идеями — но при этом беспокойным, агрессивным, нерациональным, импульсивным, идущим на неоправданные риски… И да, гиперсексуальным тоже. Правда, разборчивость в выборе партнеров снижается. Эти симптомы в течении маниакальной фазы будут вести себя подобно волне — нарастать, а затем снижаться. Этот процесс разделяют на 5 стадий, через которые проходит нормальное развитие маниакальной фазы. Начинается все с гипоманиакальной стадии, которая характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъема, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия (памятливость, повышение функций памяти). Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей. Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3—4 часов в сутки. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов. Симптомы достигли пика и пошли на спад. Начинается стадия двигательного успокоения, которая характеризуется снижением двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается. То бишь ваш герой как бы начинает замедляться физически, а затем и внутренне. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения. Как волна — отхлынула и обнажила еще кусок пляжа, который до этого был под водой. Для любителей описывать потери памяти: некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться. (По материалам Википедии). Депрессивная фаза Три основных симптома депрессии мы обсуждали в одной из предыдущих статей. Напомню, к ним относятся подавленное настроение, отсутствие эмоций, невозможность радоваться (ангедония); замедленное мышление; двигательная заторможенность. Если приблизить это к реальной жизни, то ваш герой почти наверняка столкнется в депрессивной фазе с примерно такими проблемами: — продолжительное состояние печали, тревожности или опустошенности; — ощущение безнадежности или пессимизма; — чувство вины, ощущение никчемности или беспомощности; — потеря интереса или удовольствия от тех занятий, которые раньше доставляли удовольствие, включая секс; — пониженный уровень энергии, ощущение постоянной усталости или «заторможенности»; — проблемы с концентрацией, трудности с запоминанием или принятием решений; — беспокойство или раздражительность; — повышенная сонливость или бессонница; — изменения аппетита или/и непреднамеренная потеря или прибавление веса; — хронические боли или другие непрекращающиеся симптомы плохого самочувствия, не являющиеся результатом физического заболевания или травмы; — мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства (по материалам сайта https://www.omh.ny.gov/omhweb/russian/booklets/bipolar.html). В этой фазе герой ваш пройдет 4 стадии: начальную, стадию нарастающей депрессии, выраженной депрессии и реактивную стадию, когда все симптомы возвращаются в норму. В депрессивной фазе герой столкнется с нарушениями сна и аппетита (будет есть и спать либо слишком много, либо слишком мало), он будет тревожиться или тосковать, у него будет сильно нарушена память и концентрация внимания, говорить он будет тихо или шепотом, будет подолгу лежать или сидеть в одной позе… ПСИХОТИЧЕСКИЕ ЭПИЗОДЫ ПРИ БАР Как мы уже говорили, психотические эпизоды при БАР случаются, хотя и необязательны. Чаще всего происходят они в форме бреда, содержание которого как бы логически продолжает содержание фазы. Если во время маниакальной фазы ваш герой «на коне», ощущает себя сильным, великолепным, успешным — то, вполне очевидно, что и бредовые идеи его получат форму «бреда величия». Герой может считать себя неуязвимым, всемогущим, утверждать, что он король, бог и т.д. При депрессивной фазе варианты бреда связаны с причиняющим страдания состоянием пациента и принимают формы ипохондрического бреда (ипохондрия — навязчивое выискивание у себя заболеваний), в самом ярком проявлении принимающие форму бреда (синдрома) Котара, при котором характерны жалобы больных на то, что «сгнил кишечник, нет сердца, что больной — величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом или СПИДом, отравил своим зловонным дыханием весь мир». Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился, что их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира. Такие больные утверждают, что все вокруг погибло, Земля опустела, на ней нет жизни (По материалам Википедии). При депрессиях возможны также галлюцинации, чаще слуховые, в форме голосов, упрекающих или обвиняющих в чем-то больного. Нужно сказать, что проявления маниакальной и депрессивной фаз могут смешиваться между собой, — и тогда вашему герою можно приписать такие состояния, как ажитированная депрессия, тревожная депрессия и депрессия со скачкой идей; или — заторможенная мания, непродуктивная мания и дисфорическая мания, то есть мания на фоне грустного, пониженного настроения. КАК ОБЕСПЕЧИТЬ ГЕРОЮ БАР? Тут ответ простой: практически никак. Это эндогенное (то есть имеющее внутренние источники) заболение. Связано оно с нарушением обменных процессов в мозге, но до конца причины его неисследованы. Передается по наследству. Пусковым механизмом для манифестации БАР могут служить травматические ситуации, отравления токсическими веществами, алкоголем, употребление наркотиков. КАК ЛЕЧИТСЯ БАР? Лекарствами. Будьте готовы к тому, что ваш герой их будет «горстями» глотать. Психотерапия проводится также. Она обычно имеет две большие цели. Во-первых, поскольку импульсом к началу фазы может послужить какое-то стрессовое событие, — то нужно научить пациента смягчать свою реакцию на внешние раздражители, например, переезд, болезнь и т.д. Вторая цель психотерапии при БАР — поддержка родных и близких больного, на которых ложится огромная нагрузка. И самому больному, и его родным психотерапевт может помочь: — в интеграции переживаний, связанных с эпизодами перепадов настроения; — в принятии неизбежности аффективных эпизодов в будущем; — в принятии зависимости от препаратов-нормотимиков для профилактики и устранения симптомов; — в различении личности пациента и симптомов его расстройства; — в выявлении и умении справляться со стрессовыми жизненными событиями, провоцирующими рецидивы БАР; — в восстановлении функциональных взаимосвязей после эпизода перепада настроения.